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Exame Físico
1. Estado Geral
A) Condição
BEG
REG
MEG
B) Orientação
LOTE
Confuso
Desorientado no tempo
Desorientado no espaço
Desorientado no tempo e espaço
C) Reatividade
Ativo, Reativo
Hipotônico, Hiporresponsivo
Letárgico
Torporoso
Comatoso
D) Comportamento
Colaborativo
Apático
Choroso
Irritável
Pouco comunicativo
E) Fácies/Humor
Eutímico
Fácies de dor
Disfórico
Eufórico
F) Higiene
Higiene preservada
Higiene deficiente
Higiene precária
2. Sinais e Perfusão
Temperatura
Afebril
Febril
A) Coloração
Corado
Descorado 1+/4+
Descorado 2+/4+
Descorado 3+/4+
Descorado 4+/4+
B) Hidratação
Hidratado
Desidratado 1+/4+
Desidratado 2+/4+
Desidratado 3+/4+
Desidratado 4+/4+
C) Cianose
Acianótico
Cianótico 1+/4+
Cianótico 2+/4+
Cianótico 3+/4+
Cianótico 4+/4+
D) Icterícia
Anictérico
Ictérico 1+/4+
Ictérico 2+/4+
Ictérico 3+/4+
Ictérico 4+/4+
E) Glasgow (1 a 15)
F) TEC
< 2s
3s
4s
5s
6s
7s
8s
> 8s
3. Ausculta Pulmonar
Murmúrio Vesicular (MV)
MV+
MV reduzidos
MV abolidos
Ruídos Adventícios (RA)
SRA
Sibilos
Crepitações
Estertores finos
Roncos de transmissão
Localização do MV:
Em branco
Base
Ápice
Difuso
Em branco
Esquerda
Direita
Bilateral
Localização do RA:
Em branco
Base
Ápice
Difuso
Em branco
Esquerda
Direita
Bilateral
Estridor Laríngeo
Sem estridor laríngeo
Com estridor laríngeo 1+/4+
Com estridor laríngeo 2+/4+
Com estridor laríngeo 3+/4+
Com estridor laríngeo 4+/4+
Sinais de Esforço Respiratório
Sem sinais de esforço respiratório
Taquipneico
Uso de musculatura acessória
Tiragem subcostal
Batimento de asa de nariz
4. Ausculta Cardíaca
Ritmo
Rítmicas
Arrítmicas
Taquicárdicas
Bradicárdicas
Fonetismo
Normofonéticas
Hipofonéticas
Hiperfonéticas
Tempos
Em 2 tempos
Em 3 tempos (B3)
Em 3 tempos (B4)
Em 4 tempos
Sopro
Sem sopro
Com sopro
Detalhes do Sopro:
Foco
Aórtico
Pulmonar
Tricúspide
Mitral
Intensidade
1+/6+
2+/6+
3+/6+
4+/6+
5+/6+
6+/6+
5. Avaliações Específicas (Opcionais)
Realizou Exame Neurológico?
Força Motora
Força preservada em 4 membros
Força reduzida
Membros Afetados:
MSD
MSE
MID
MIE
Classificação do Grau:
Grau Único (para todos)
Grau Individual (por membro)
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
MSD:
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
MSE:
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
MID:
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
MIE:
1+/4+
2+/4+
3+/4+
4+/4+
Desvio de Rima
Sem desvio de rima
Com desvio de rima
à direita
à esquerda
Reatividade Pupilar
PIRF
Pupilas Mióticas
Pupilas Midriáticas
Pupilas Anisocóricas
Fotorreagentes
Fixas
Sem déficits neurológicos focais aparentes
Realizou Otoscopia?
Ouvido Direito (OD)
Meato Auditivo
Conduto pérvio
Rolha de cerume*
Corpo estranho*
Secreção purulenta*
Cerume
Hiperemia de meato
Conduto pálido
Edemaciado
Membrana Timpânica (MT)
MT Integra
Opaca
Abaulada
Hiperemiada
Ouvido Esquerdo (OE)
Meato Auditivo
Conduto pérvio
Rolha de cerume*
Corpo estranho*
Secreção purulenta*
Cerume
Hiperemia de meato
Conduto pálido
Edemaciado
Membrana Timpânica (MT)
MT Integra
Opaca
Abaulada
Hiperemiada
Realizou Oroscopia?
Achados (Marque se houver):
Hiperemia
Placa
Edema
Realizou Exame Abdominal?
A) Plano
Plano
Globoso
Distendido
Escavado
B) Tensão
Flácido
Com defesa
Em tábua
C) Ruídos Hidroaéreos (RHA)
RHA +
RHA aumentados
RHA diminuidos
RHA ausentes
D) Percussão
Normotimpânico
Hipertimpânico
Maciço
E) Palpação
Indolor a palpação superficial e profunda
Doloroso a palpação superficial
Doloroso a palpação profunda
Doloroso ao toque
Localização da Dor:
Fossa ilíaca E
Fossa ilíaca D
Flanco E
Flanco D
Hipocôndrio E
Hipocôndrio D
Epigástrio
Mesogástrio
Hipogástrio
Difuso
Quadrantes inferiores
Quadrantes superiores
Quadrantes direitos
Quadrantes esquerdos
Sinais Gerais
Sem sinais de peritonite
Sem sinais de visceromegalia
Sinais Específicos
Murphy
Blumberg
Giordano
à direita
à esquerda
bilateral
Realizou Exame de Membros Inferiores?
Membro Inferior Direito (MID)
Edema
Sem edema
Edema 1+/4+
Edema 2+/4+
Edema 3+/4+
Edema 4+/4+
Edema duro
CEAP
C0
C1
C2
C3
C4a
C4b
C5
C6
Cianose
Sem cianose de extremidades
Discreta cianose de extremidades
Cianose de extremidades
Pulso Pedioso
Pulso cheio
Pulso fraco
Pulso ausente
Testes Especiais
Homans
Bandeira
Bancroft
Membro Inferior Esquerdo (MIE)
Edema
Sem edema
Edema 1+/4+
Edema 2+/4+
Edema 3+/4+
Edema 4+/4+
Edema duro
CEAP
C0
C1
C2
C3
C4a
C4b
C5
C6
Cianose
Sem cianose de extremidades
Discreta cianose de extremidades
Cianose de extremidades
Pulso Pedioso
Pulso cheio
Pulso fraco
Pulso ausente
Testes Especiais
Homans
Bandeira
Bancroft
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